[서식1]

청년 일・경험 드림사업 참여 신청서(참여기업용)

사업장현황	사 업 장 명		대 표 자
	사업자등록번호		전 화 번 호
	업 종		업 태
	주 소(도로명)
	구분(택 1)	□ 중소기업 □ (예비)사회적기업 □ 사회복지시설 □ 비영리법인‧단체 □ 기타
담당자	성명		부서
	직위		전화번호
	휴대전화		E-MAIL
일 ‧ 경 험 사 항	모집부문/부서	직무내용	모집인원	근무형태(택 1)
			명	□ 주 20시간 / □ 주 40시간
			명	□ 주 20시간 / □ 주 40시간
			명	□ 주 20시간 / □ 주 40시간
필수동의사항		본 사업장은 공고문에 명시된 모집 제외대상에 해당하지 않으며, 참여기업으로 선정 시 청년 일‧경험 드림사업 운영지침에서 규정하는 내용을 반드시 숙지 및 이행하며, 불성실한 사업수행에 따른 불이익은 본 사업장에 있음을 동의합니다. 대표자 성명 (서명 또는 인)
상기와 같이 청년 일・경험 드림사업에 참여 신청합니다. 2019년 월 일 대표자 (서명 또는 인) 울산광역시 남구청장 귀하
※ 첨부서류 1. 청년 일‧경험 운영계획서 2. 사업장정보 수집‧이용‧제공 등에 관한 동의서(대표자용) 3. 사업자등록증 사본 4. 국세 및 지방세 납세증명서(기업) 5. 4대보험 완납증명서(기업)

※ 본 신청서는 청년 일‧경험 드림사업 참여기업 선정을 위한 기초자료로 활용코자 하오니 상세히 기재하여     주시기 바랍니다.

※ 추후 참여자격요건 확인을 위한 추가 증빙자료를 요청할 수 있으며, 이를 제출하지 않을 경우 참여대상

선정에 제한이 있을 수 있습니다.

[서식2]

청년 일・경험 운영계획서(참여기업용)

참 여 기 업 소 개	사업장명		업종
	근로자수		전화번호
	주소(도로명)
	구분(택 1)	□ 중소기업 □ (예비)사회적기업 □ 사회복지시설 □ 비영리법인‧단체 □ 기타
	기업소개	※ 주요사업, 실적 등을 포함하여 자유롭게 기재할 것

※ 본 계획서는 청년참여자 모집을 위한 기초자료로 활용되므로 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.

일 ・ 경 험 운 영 계 획 1	근무기간	2019 . . . ~ . .( 개월)			신청인원	명
	근로시간	: ~ : (주 일 근무)
	근무처/부서		담당업무
	일・경험 내용	※ 청년참여자가 당사 근무를 통해 얻을 수 있는 경험과 능력을 자유롭게 기재할 것 ※ 청년참여자의 직무능력 향상에 기여할 수 있는 심화과정 교육계획 등이 있으면 기재
	참고사항	※ 청년참여자가 참여기업 선택 시 참고할만한 검토사항이 있을 경우 기재 예) 필요 직무역량, 직무 특수성에 따른 참여기업 선택 시 고려사항 등

※ 신청인원은 최대 2명까지 가능, 직무 등 인원별 기재사항이 상이할 경우 아래 양식에 별도작성

일 ・ 경 험 운 영 계 획 2	근무기간	2019 . . . ~ . .( 개월)			신청인원	명
	근로시간	: ~ : (주 일 근무)
	근무처/부서		담당업무
	일・경험 내용	※ 청년참여자가 당사 근무를 통해 얻을 수 있는 경험과 능력을 자유롭게 기재할 것 ※ 청년참여자의 직무능력 향상에 기여할 수 있는 심화과정 교육계획 등이 있으면 기재
	참고사항	※ 청년참여자가 참여기업 선택 시 참고할만한 검토사항이 있을 경우 기재 예) 필요 직무역량, 직무 특수성에 따른 참여기업 선택 시 고려사항 등

[서식3]

사업장정보 수집‧이용‧제공 등에 관한 동의서(대표자용)

1. 사업장정보 수집‧이용에 관한 사항

수집‧이용 목적	참여자 선정‧관리, 참여자 지원금 및 개인별 참여이력 관리, 4대보험 가입이력 조회, 휴‧폐업여부 조회, 임금체불 조회, 고용조정 또는 고용유지조치 실시여부 등 지원요건 확인 등에 활용
수집하는 사업장정보 항목	사업자등록번호, 법인등록번호, 전화번호(휴대폰 등)
보유‧이용 기간	전산망 및 남구청에서 수집 및 계속 관리(5년)
보유‧이용 근거	사업장 대표자의 이용 동의
사업장정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 사업장정보의 제공에 관한 사항

제공 목적	청년 일‧경험 드림사업 지원요건 충족확인, 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업과의 중복 여부 확인 등 사업의 관리‧운영을 위한 목적으로 제공
사업장정보를 제공받는 자	고용노동부, 한국고용정보원, 자격조회 관련부서 등 업무 관련 기관
제공하는 사업장정보 항목	사업자등록번호, 법인등록번호, 전화번호(휴대폰 등)
보유‧이용 기간	전산망 및 남구청에서 수집 및 계속 관리(5년)
보유‧이용 근거	사업장 대표자의 이용 동의
사업장정보의 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 귀하는 상기 1, 2번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지        않을 경우에는 참여기업이 직접 관계 자료를 제출하여야 하며, 부득이한 경우 참여기업 선정이 제한       될 수 있음을 알려드립니다.

본인은 청년 일‧경험 드림사업 참여를 위해 위 내용에 따른 사업장식별정보(사업자등록번호, 법인등기부등본 등)를 제공할 것을 동의합니다.

2019년     월      일

기업명 :

대표자 :               (서명 또는 인)